Proszę czekać...
Zamówienie
Zamawiający
*Nazwa
*Adres
*Kod pocztowy
*Miejscowość
NIP
*Telefon kontaktowy
*Adres e-mail
REGON lub nr umowy z NFZ*
REGON (recepty do gabinetu)
nr umowy z NFZ (recepty pro familia, pro auctore)
*Nr prawa wykonywania zawodu
Ilość zamawianych bloczków (1 bloczek - 100 recept)
*Ilość bloczków
Numer pierwszej recepty (z pierwszego bloczka)
Numer ostatniej recepty (z ostatniego bloczka)
Lub załącz plik w formacie PDF lub XML
Wybierz plik:
Dodaj kolejny plik
Dodaj kolejny plik
Dodaj kolejny plik
Dodaj kolejny plik
Dodaj kolejny plik
Dodaj kolejny plik
Lekarz (dane na okładkę bloczka)
*Imię
*Nazwisko
*
odbiór osobisty
przesyłka kurierska
prowadzę działalność gospoodarczą
nie prowadzę działalności gospodarczej
Opcja dodatkowa
dane świadczeniodawcy
do wpisania na receptach
(dodatkowo dopłata 1 zł netto
do każdego bloczka)
* pola oznaczone gwiazdką należy obowiązkowo wypełnić
Osoba zamawiająca:
*Imię
*Nazwisko
W razie wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny pod numerem 42 634 83 84 od 8:00 do 16:00.
kładając zamówienie oświadczasz, że zapoznałeś się z
serwisu oraz wyrażasz zgodę na przetwarzanie Twoich danych osobowych w celu realizacji zamówienia przez Laser-Polska.