Zamówienie
Zamawiający
*Nazwa
*Adres
*Kod pocztowy *Miejscowość
NIP
*Telefon kontaktowy
*Adres e-mail
REGON lub nr umowy z NFZ*
REGON (recepty do gabinetu)      
nr umowy z NFZ (recepty pro familia, pro auctore)      
*Nr prawa wykonywania zawodu
Ilość zamawianych bloczków (1 bloczek - 100 recept)
*Ilość bloczków
*Numer pierwszej recepty (z pierwszego bloczka)
*Numer ostatniej recepty (z ostatniego bloczka)
Lekarz (dane na okładkę bloczka)
*Imię
*Nazwisko
*odbiór osobisty                                         przesyłka kurierska
 prowadzę działalność gospoodarczą           nie prowadzę działalności gospodarczej
Opcja dodatkowa
dane świadczeniodawcy
do wpisania na receptach
(dodatkowo dopłata 1 zł netto
do każdego bloczka)
* pola oznaczone gwiazdką należy obowiązkowo wypełnić

Osoba zamawiająca:
*Imię
*Nazwisko
W razie wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny pod numerem 42 634 83 84 od 8:00 do 16:00.
 

składając zamówienie oświadczasz, że zapoznałeś się z polityką prywatności serwisu oraz
wyrażasz zgodę na przetwarzanie Twoich danych osobowych w celu realizacji zamówienia przez Laser-Polska.